一部負担金と高額療養費制度|診療報酬請求業務の知識

医療保険制度の種類と一部負担金について

 病院などの医療機関の窓口で患者さんが支払うお金の事を一部負担金といい、患者負担率と専門的には呼ばれています。

医療保険制度は、次のような種類に分類されます。

種別 医療保険制度 被保険者 給付内容 自己負担額
地位保険 国民保険健康 自営業など 病気や怪我
  • 3割
  • 70歳以上75歳未満の方は2割負担
  • 一定以上所得者は3割負担
被用者保険
(職域保険)
健康保険 会社員 業務外の病気や怪我
船員保険 船員 業務外・業務上の病症や怪我
共済組合
  • 公務員
  • 私立学校教職員
  • 日本郵政グループ社員
病気や怪我
後期高齢者医療制度
(長寿医療制度)
老人保険
  • 75歳以上の方
  • 65歳以上で一定の障害がある方
病気や怪我
  • 1割
  • 一定以上所得者は3割負担
労災保険 労働者災害補償保険 会社員 通勤途中や業務上での怪我 無し

 患者さんが加入している保険や年齢により自己負担額も細かく定められていますので、医療事務職員は、上記の医療保険制度の基礎知識もしっかり理解しておく必要があります。

高額療養費制度について

 患者さんが医療費を自己負担で支払う場合、一定の上限金額を超えた部分に関して還付される制度を高額療養費制度と呼びます。

70歳未満の所得区分が3区分から5 区分に細分化

 高額療養費制度では、診療を医療機関で受けた場合に、1ヵ月間に支払う自己負担金の上限が定められています。

以前は、上位所得者、一般、低所得者の3段階に区分されていましたが、27年1月診療分より70 歳未満の所得区分が3 区分から5 区分に細分化されました。

27年1月以前の上位所得者は、報酬月額53万円以上ある者が対象で、低所得者は、市町村民税非課税者が対象でした。

70歳以上75歳未満の方については変更はありません。

高額療養費制度70歳未満の方の区分 高額療養費制度70歳以上75歳未満の方の区分

※区分データ引用元:全国健康保険協会の高額療養費制度変更より

医療費の還付方法

 高額療養費制度で給付対象となるのは診療費のみで、入院治療した際、個室などに入った時に発生するベッド代の室料差額や食事療養費などは対象外となります。

国民健康保険の還付方法

 市町村によって委任払い制度が設けられており、概算で必要となる医療費を医療機関に算出してもらい、保険者へ事前申請することで、高額療養費の対象部分となる診療費の支払いについては、病院などの会計窓口で支払う必要がありません。

社会保険の還付方法

 一部負担金の全額を医療機関で一旦支払い、保険者(保険証を発行元)に、診療領収書と共に申請することで高額療養費の上限を超える差額分が還付されます。

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