保険診療と医療給付の制度内容

 医療事務としては、医療保険制度の保険診療、現金給付と医療給付についてもよく理解しておく必要があります。

保険診療について

 医療保険制度に基づく診療行為を保険診療といいます。

保険医および保険医療機関が実施する保険診療の範囲を定めた規定が「保険医療機関及び保健医療養担当規則」というもので、診療行為は、この規則に従って行われる必要があります。

 中でも療養の給付の担当の範囲は療養担当規則の第1条で次のように定められており、懇切丁寧に療養の給付を担当することを保険医療機関に求めています。

  1. 居宅における療養上の管理とその療養に伴う世話、その他の看護
  2. 診療所又は病院への入院とその療養に伴う世話、その他の看護
  3. 診察
  4. 治療材料又は薬剤の支給
  5. 手術、処置、その他の治療

保険診療に適用されないもの

 保険診療に認められないものには次のような項目が該当します。
  1. 通勤途上や業務上に於ける怪我や病気
  2. 単なる倦怠感や疲労感
    • 皮膚の病気(先天的なアザなど)
    • 美容整形(シミ・ソバカス・ホクロの除去や隆鼻術など)
    • 正常な出産・妊娠
       但し、仕事や日常生活に支障を及ぼす場合は、上記項目に該当するケースでも、保険診療の対象となります。
  3. 健康診断やそれに付随する検査
  4. 予防注射
     例外事項として、狂犬病・麻疹・破傷風など、医師が伝染または羅患の可能性があると認定した場合には予防接種を保険で受けることができます。
  5. 経済上の事由による妊娠中絶
     母体の衰弱が著しい場合や暴行などの原因で妊娠中絶せざるを得ない場合は、保険診療の対象となります。
  6. 不当行為、不正行為によるもの
    • 精神異常や精神病などが原因で自殺した以外の故意の犯罪行為によるもの
    • 泥酔や喧嘩などの著しい不行跡によるもの
  7. 通常と異なる特殊な治療法や薬剤の使用

現金給付と医療給付について

現金給付

 病院などを受診し医療機関に患者自身が現金で直接支払った医療費について、現金で後に給付されることを現金給付と言います。

これは、診療費の払い戻しや手当として保険組合などから支給を受けたりできる制度で、償還払い又は療養費払いと呼ばれています。

 具体的には、次のようなものが給付対象になります。

  • 自費診療…保険証を忘れて一時的に自費で支払う費用
  • 育児手当金
  • 分娩費
  • 傷病手当金
  • 埋葬料等

現物給付

 通勤災害や業務上以外での怪我や病気に対しての必要となる療養を、医療費の一部を実際に支払い受けられることを現物給付=医療給付(療養の給付)とも呼びます。

医療という現物を給付されることからこのように呼ばれています。

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