カルテの作成と管理手順

カルテ(手書き)の作成について

 病院などの医療機関に初診で患者さんが来院した場合、下記のようなカルテや表紙、その他の帳票類などをセットし、作成します。

再診で患者さんが来院した場合は、初診で作成したカルテを使えるので新規で作成する必要はありません。

カルテを作成する場合、最初に必ずやるべきことは、来院時の日付を記載又は日付印を押印することです。

また、患者さんが診療時間内に来院して受診している場合は、年月日のみの記載でOKですが、休診日や深夜などの時間外に受診している場合は、受診した年月日だけでなく受診時間もしっかり記載する必要があります。

カルテの管理方法について

 カルテを管理する場合は、患者さんごとにカルテに番号を付与し識別管理しており、これを患者番号又はカルテ番号と呼びます。

医療機関の形態や規模により番号の付け方は様々ですが、一般的には、次の2つの方法に分類されます。

  • 一患者一番号制…一つの番号を一人の患者に対して付与する方法。
  • 一患者二番号制…カルテ番号と患者番号(入力番号)の二つの番号を一人の患者さんに対して付与する方法。

最近の傾向としては、一患者一番号制を採用している医療機関が通常は多いようです。

 次に患者番号の付け方の一例を示します。

例えばオオヤマ ハナコという患者名の場合、次のような表に基づき数字に氏名を変換して管理します。

カルテ番号

上記表から、オ→15(1行目の5列目)、マ→71(7行目の1列目)と変換され、オオヤマという患者番号は「15158171」となります。

 なので、オオヤマという患者さんが来院した時に「オ」は「15」だとすぐ認識できないと、医療事務員がカルテの検索を行う際に時間がかかります。

そうなると、患者さんの待ち時間が長くなり不快感を与える要因になってしまいますので、どうしたら業務を効率的にこなせるかを常に考え、作業時間の短縮化・スピード化につなげるような対応を心がけましょう。

 外来カルテの作成概要は以上ですが、入院カルテについては、必要帳票類も多く外来カルテとは異なり、入院カルテの処理はクラーク業務となることが多くあります。

また最近では、ペーパーレスで電子カルテを導入している医療機関が多くなり、政府は今後マイナンバーカードを電子カルテの管理番号に導入する予定です。

電子カルテについては、次のページで詳しくご紹介しています。

電子カルテとオーダリングシステムの普及率とメリット

手書きカルテ様式見本

手書きカルテ様式見本1

手書きカルテ様式見本2

カルテ様式引用元:
東京都衛生局病院事業部 都立病院における診療録等記載マニュアルより

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