医療保険の給付内容と仕組み

 保険加入者やその身内が病気や負傷した際などに、健康保険から医療費について保険支払いが行われますが、このページでは、どんな内容の保険があるのか、支払いはどういった時に給付されるのかを確認していきたいと思います。

保険給付とは何か

 健康保険は、保険給付対象者や被保険者の家族が就労以外のことで健康を害したり、負傷した時に、病院での治療費を支給したり、子供の誕生、または命を落とした場合などに法的に定められている規定通りの各種補償を行う制度です。

このように、診察や治療などの医療サービスの提供を行ったり、保険から現金を払い渡すことを「保険給付」と呼び、次のような種類があります。

保険給付 被保険者
(病気、怪我)
被扶養者
(病気、怪我)
法定給付

療養の給付、療養費、訪問看護療養費、移送費、入院時の食事療養費・生活療養費

家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費

共通給付:高額療養費、高額介護合算療養費、保険外併用療養費、傷病手当金

付加給付

保険者が定められた規定に準じて法定給付にプラスし、一定の必要となる療養費や手当金を支給すること。

療養費
(現金給付)
  1. 医者が不在の町村など医療保険が利用できる病院が存在しない、利用不可な状況にある場合。
  2. 観光中での突然の病で倒れたり怪我を負った際、保険証を持参していなかった場合。
  3. 保険加入申請の手続きが遅れ、被保険者証が発行されるまでに怪我や病気にみまわれた場合。
  4. キブスなどの治療用具使用した場合。
  5. 都道府県知事より認定登録され保険診療が認められた医師が承認した柔道整復師・鍼灸師による治療を受けた場合。
移送費

疾病や外傷により医療機関での入院治療を要する場合や、診療により他の医療機関への転院を要する場合において、新たに移る医療機関まで自力で歩いて移動できない患者が対象となり、健康保険組合などが患者の状態を考えれば支給することが妥当だと判断した場合。

現物給付と現金給付の違いとは

 保険給付には、次の2つの給付方法が用意されています。

現物給付

 保険加入者が病気や負傷した時に、これを治癒するという目的で診療自体を提供する仕組みになっています。

保険給付対象の病院などの診察や治療でかかったお金を自己負担することなく保険加入者やその家族や子供が治療を受けて体を休め、保険給付を行う実施団体が診療報酬請求を行った病院などに診察や治療を行った費用を支給する給付制度です。

現金給付

 医療機関での受診や治療を受けた場合に必要となったお金を支給してもらえる制度です。

具体的に言うと、観光中に突然の病に襲われたが健康保険証をあいにく持参していなくて、病院などで保険が効かない状況で診療を受けた保険加入者が診察や治療、薬の処方などを受けた場合に、保険給付を行う実施団体が何ともしがたい状況だと認める場合には、療養費の支払いが行われます。

保険の支払いを引き受ける機関に患者が療養費請求を実施することにより、療養費の支払いがなされますが、公的保険の適用外診療を保険診療に置き換えて、一部負担金を差し引いた費用が支払われます。

どんな場合に医療保険の給付が行われるのか

療養の給付

 療養の給付とは、業務以外の原因で健康保険の加入者が病や怪我を負った際に、診療を健康保険で利用することが可能です。

保険給付対象者が療養の給付を受ける際には、保険が利用できる病院の受付窓口に被保険者証を手渡して診察や治療を受ける様になっています。

家族療養費

 家族療養費は、事故による怪我や病による疾病など、被扶養者が負った場合に給付されます。

被扶養者(被保険者の家族や親族)が対象となる給付に関しては、保険加入者に家族療養費を支払うという規定であるので、被保険者の家族に療養の給付がダイレクトに実行されるというルールにはなっていません。

 現実的には、保険利用可能な病院に被保険者証を被保険者の家族が窓口で差し出し、現物給付を受けています。

これは、家族療養費として公的保険が利用できる病院へ保険給付を行う実施団体が支払うことにより、保険加入者に家族療養費を支払い渡すという、法的適用における擬制になっているのが理由です。

訪問看護療養費

 訪問看護療養費は、主治医の指し図に準じて訪問看護ステーションから訪れる訪問看護師から自分の家で闘病生活している被保険者が、治療を受けて健康を取り戻すためのケアや要する診療サポートを利用した際にお金ではなく現物給付されることとなっています。

サービス内容は、病気の状態観察、担当医への状況報告、衛生に関する相談を受けたり、レクチャーを行ったり、身体を拭いてきれいにし髪の汚れを落としたり、風呂に入る時やトイレに行く場合の介助、寝返りや機能回復訓練などです。

 訪問看護療養費の費用は、厚生労働大臣が指定した規定に基づき計算された金額から、患者さんが支払う標準料金を除外した金額になります。

訪問看護サービスのスタンダードな料金は、保険加入者(被保険者)、その家族(被扶養者)は同じ費用で3割負担と決まっています。

また、高額療養費の給付適用に訪問看護療養費の標準料金は該当しています。

患者が特別料金を自己負担する必要があるのは、交通費やオムツなど実際に必要になった費用や営業時間外の時間帯で対応するサービスを利用した場合です。

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